Лечение пролежней. Алгоритм выбора повязок.

У тяжелых больных, чья двигательная активность ограничена (лежачие больные с травмами позвоночника, переломами шейки бедра и пр.) очень часто образуются пролежни как результат длительного сдавления мягких тканей в районе костных выступов. Каждый шестой пациент, прикованный к постели, имеет пролежни либо подвергается риску их развития в ближайшем будущем. К группе повышенного риска можно отнести пациентов со следующими состояниями:

• Преклонный возраст.
• Ограниченная подвижность.
• Травмы костей таза или позвоночника.
• Нарушение периферического кровообращения.
• Недержание кала и мочи.
• Неврологические расстройства.
• Гипопротеинемия.
• Анемия.
• Обезвоживание организма.
• Лечение цитостатиками.

Своевременная и грамотная профилактика пролежней способна предотвратить их развитие. Она заключается в периодическом изменении позы пациента (время от времени его следует поворачивать на другой бок или укладывать на спину, если это позволяет сделать характер травмы), использовании ортопедических подушек и обработке участков локализации пролежней специальными средствами. Отличные результаты дляпрофилактики пролежней в составе комплексных противопролежневых мероприятий дает применение защитной пены (протектора) для кожи Меналинд профэшнл (Menalind® professional Hautprotektor) или защитного крема с оксидом цинка Меналинд профэшнл (Menalind® professional Hautschutzcreme). Средства образуют на поверхности кожи защитный слой, который эффективно предохраняет кожу от раздражения мочой и калом. Если больной лежит на спине, обрабатывать следует крестец, пятки, затылок, локти, так как именно эти места сдавливаются сильнее всего и риск развития пролежней здесь максимально велик. При положении больного на боку следует обрабатывать область большого вертела бедренной кости, ушные раковины.

Если же предотвратить появление пролежней у больных не удалось, следует начинать лечение, чтобы не допустить некроза кожи и подлежащих тканей, который наступает в третьей стадии развития пролежней. Обязательно следует довести до сведения родственников пациента, у которогопоявились пролежни, как лечить их правильно и эффективно.

Пролежни у больных в первой стадии выглядят как воспаленные отечные гиперемированные (покрасневшие) участки кожи, иногда вместо гиперемии наблюдается ярко выраженный цианоз (синюшность). На этой стадии хорошее средство от пролежней – повязки TenderWet 24 и TenderWet 24 active, которые оптимально подходят для лечения хронических ран, в том числе и с некротическими изменениями тканей.

При переходе во вторую стадию пролежни выглядят как множественные пузыри с геморрагическим либо серозным содержимым. При вскрытии таких пузырей остаются небольшие плохо заживающие ранки, в дальнейшем кожа и подкожные ткани начинают отмирать (развивается некроз тканей). На этих стадиях эффективнее будет применять мазь от пролежней, точнее, современные и удобные мазевые повязки. Оптимальным выбором станут мазевые повязки Hydrotul , Atrauman Ag, Branolind N. Их применение позволяет предотвратить развитие некротического процесса.

В том случае, если некротические изменения тканей уже проявились и начали появляться глубокие пролежни, лечение должно быть комплексным – хирургическим и медикаментозным. Хирургическое лечение будет заключаться в неоднократном иссечении омертвевших тканей (некрэктомии), медикаментозное – в применении современных повязок TenderWet active cavity, Hydrosorb gel, PermaFoam cavity, которые значительно ускоряют процесс очищения ран и их заживления. При глубоких больших пролежнях, когда удалять приходится значительные участки очагов некроза, требуется выполнение аутодермопластики, то есть закрытия раны полнослойным лоскутом собственной кожи и подлежащих мягких тканей пациента.

Алгоритм выбора повязки

Образуются в результате ишемии при длительном сдавлении тканей. Чаще всего пролежни образуются у тяжелых больных с низкой двигательной активностью: при острых нарушениях мозгового кровообращения, переломах шейки бедра и, особенно, при травмах позвоночника, сопровождающиеся полной обездвиженностью пациента в сочетании с нарушением трофической иннервации. По статистическим данным каждый шестой госпитализированный пациент находится в группе риска по развитию пролежней или уже имеет их.

К факторам риска развития пролежней следует отнести:

• старческий возраст пациента
• ограничение подвижности
• недержание мочи и кала
• травмы позвоночника и костей таза
• сенсорные и двигательные неврологические расстройства
• нарушение периферического кровообращения
• анемия
• гипопротеинемия
• обезвоживание
• применение цитостатиков

Пролежни локализуются в областях сдавления мягких тканей между костными выступами и поверхностью постели. Если больной лежит на спине, характерная локализация пролежней — на крестце, пятках, лопатках, реже на затылке, локтях. В положении на боку часто поражаются ушные раковины, область большого вертела бедренной кости. Пролежни в местах костных выступов развиваются так же при наложении гипсовых повязок и шин.

При развитии пролежня мягких тканей сначала появляется стойкая гиперемия или цианоз кожи и отечность данной области, затем пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, после вскрытия которых остаются небольшие ранки, затем развивается некроз (омертвение) кожи и подлежащих тканей.

В тяжелых случаях некроз распространяется до кости, развивается сухая или влажная гангрена.

После отторжения хронических некрозов образуется хроническая рана, плохо поддающаяся лечению.

При инфицировании пролежня появляется гнойное отделяемое, гиперемия, отек и болезненность тканей, окружающих рану.

При образовании пролежней лечение включает многократные хирургические обработки с выполнением некрэктомии, местное лечение, направленное на ускорение процессов очищения и заживления, общее лечение, направленное на мобилизацию защитных сил организма. При больших глубоких пролежнях выполняется аутодермопластика. Применение современного перевязочного материала, обладающего рядом преимуществ, в том числе высокой атравматичностью, при лечении любых хронических ран, в том числе и пролежней, имеет особые показания. Некоторые виды современных повязок для удобства применения при типичных пролежнях изготавливаются по форме крестца.

АЛГОРИТ ВЫБОРА ПОВЯЗКИ

I и II стадии

Фаза воспаления

1. Наличие некрозов
   • TenderWet 24 active, TenderWet 24
2. Инфекция
   • выраженная экссудация – Atrauman Ag, PermaFoam, Sorbalgon.
   • умеренная экссудация - Atrauman Ag, TenderWet 24 active, TenderWet 24
3. Наличие фибрина
   • выраженная экссудация
     • нормальная кожа – PermaFoam comfort, PermaFoam sasral, PermaFoam concave
     • чувствительная кожа – PermaFoam
   • умеренная экссудация - TenderWet 24 active, TenderWet 24, Hydrosorb gel

Фаза грануляции

• выраженная экссудация
  • Нормальная кожа - PermaFoam comfort, PermaFoam sasral, PermaFoam
  • Чувствительная кожа – PermaFoam, Hydrotul
• умеренная экссудация
  • Нормальная кожа – Hydrocoll, Hydrocoll sasral, Hydrocoll concave
  • Чувствительная кожа – Hydrosorb, Hydrotul

Фаза эпителизации

• нормальная кожа – Hydrocoll thin, Hydrosorb comfort, Hydrofilm
• чувствительная кожа – Hydrosorb, Hydrotul

III и IV стадии

Фаза воспаления

1. Наличие некрозов
   • TenderWet active cavity, Hydrosorb gel
2. Инфекция
   • выраженная экссудация - Atrauman Ag, PermaFoam cavity, Sorbalgon/Sorbalgon T
   • умеренная экссудация - Atrauman Ag, TenderWet active cavity
3. Наличие фибрина
   • выраженная экссудация - PermaFoam cavity, Sorbalgon/Sorbalgon T
   • умеренная экссудация - TenderWet active cavity, Hydrosorb gel

Фаза грануляции

• выраженная экссудация - PermaFoam cavity, Sorbalgon/Sorbalgon T
• умеренная экссудация - TenderWet active cavity, Hydrosorb gel

Фаза эпителизации

• нормальная кожа - Hydrocoll thin, Hydrosorb comfort, Hydrofilm
• чувствительная кожа - Hydrosorb, Hydrotul